1.河南省三级综合医院评审工作：

为全面提升医院管理品质，以质量为中心，以全员参与为基础，以“持续管理变革”为主题，以重构、重建、重塑医院流程为抓手，以凝聚人心、凝练学科、凝铸人文为目标，进一步筑牢质量安全可持续发展体系，在医院内涵转型的关键时期顺利完成三级综合医院评审工作，促进医院评审制度化、规范化和科学化，有力有效助推三级医院高质量发展《医疗机构管理条例》《河南省医院评审办法(试行)》《河南省三级医院评审实施细则 (2022 年版)》及《河南省三级综合医院执业评审细则》（2022版）等文件要求，结合我院工作实际，制定三级综合医院评审工作实施方案。

以迎接三级综合医院评审工作为抓手，按照“以评促建，以评促改、评建并举、重在内涵”的工作方针，全面改进、加强医院质量效能，切实提升医院系统化、规范化、科学化管理水平，达到三级综合医院评审标准。

质管办组织各责任科室梳理《河南省三级医院评审标准实施细则》前置要求28项，对照科室相关工作，进行自查梳理，完成自查报告。

质管办组织各责任科室梳理科室自身发展情况，对比河南省三级医院评审标准（2022版）第二部分相关指标，完成科室运营指标自查自评。

《河南省三级医院评审标准实施细则》（2022年版）前置条件自查结果

《河南省三级医院评审标准实施细则》（2022年版）第二部分相关指标自查结果

2.制度管理文件汇编修订工作：

2023年4月,在院党委的正确领导下,新郑市公立人民医院已经开业5周年了，发展越来越好，就诊人员覆盖率越来越广。为迎接5周年院庆，医院以“三级综合医院等级评审”为契机，在《三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）》的指导下，结合现代医院管理制度，医院组织修订了《新郑市公立人民医院制度汇编(第五版)》共分三十八章，共计制度1350 项,在原有第四版1376项制度的基础上修订 523项，新增43项，废止69项，进一步构建权责明晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的制度体系，降低廉政风险，推进“清廉医院”建设。

第五版制度管理文件汇编修订情况汇总

3.本部同质化督导查检工作：

2023年5月4日、8月15日，邀请本部质管办专家（医院管理组：黄晓冉、王柯赛；医疗管理组：孟照红；护理管理组：郜艳丽、张婷；药事管理组：刘丹丹；院感管理组：黄米娜；门诊管理组：李静）来院进行同质化考核检查。职能部门迎检、对接本部质管办专家组进行资料查看+现场查看，陪同记录发现问题。各专家组依次反馈查检结果，对发现的问题提出整改意见。

4.新郑市市长质量奖申报工作：

（1）2023年5月29日，市场监督管理局杨林清科长等一行两人莅临我院指导检查工作，并查看了医院管理制度汇编。

（2）2023年6月1日，质管办邀请本部质管办医院管理组组长靳巍巍主任，在晨会结束后，向参加晨交班的领导、中层干部讲解《质量奖申创实践暨卓越绩效管理在医院质量管理体系中的应用》。

（3）2023年6月5日，质管办副主任滑劲咏在院周会上，向医院领导、行职中层、临床科主任、护士长解读《卓越绩效管理》。

（4）制定2023年新郑市公立人民医院申创市长质量奖工作倒排工期。

（5）学习《卓越绩效评价准则》，梳理分工至责任科室。

（6）将《新郑市公立人民医院卓越绩效评价准则实施指南分工》、《新郑市公立人民医院新郑市市长质量奖申报书》上传至全面质量管理办公室首页，请各责任科室按照细则分工，板块分工，填写、完善《新郑市公立人民医院新郑市市长质量奖申报书》。

（7）各责任科室自评总结收集

18个责任科室均已上交第一次的自查自评结果，由于对条款及申请书的理解不到位，所交内容不合格，现再次发通知收集。

（8）填报新郑市2023年政府质量奖梯次培育名单汇总表

（9）制定新郑市市长质量奖现场评审会议议程、制作新郑市市长质量奖现场评审汇报材料。

（10）2023年9月22日全天，迎接了新郑市市长质量奖现场评审，经过现场汇报，实地走访调研，领导访谈，基层员工访谈等环节。评审专家组最终提出了6条发展优势2条发展空间的建议。

（11）2023年9月27日下午，新郑市市场监督管理局召开新郑市市长质量奖综合评审会，党委副书记，执行院长王忠振进行汇报，院长助理王娜、质管办副主任滑劲咏参会，新郑市市场监督管理局李建勇局长最后点评，并宣布我院通过新郑市市长质量奖综合评审！

2023年9月28日

全面质量管理办公室